Virus e batteri: le vaccinazioni ci proteggono ma molte malattie rimangono un problema

Nella Relazione sullo stato sanitario del Paese presentato dal Ministero della Salute, una fotografia riguarda le malattie infettive e le politiche di contenimento ed eradicazione attuate.

I VACCINI SI CONFERMANO UNA RISPOSTA EFFICACE

Grazie ai programmi vaccinali in atto da anni nel paese, la maggior parte delle malattie prevenibili da vaccino (MPV) è sotto controllo o mostra un trend dell’incidenza in netto calo.

Viceversa, le malattie invasive batteriche (MIB) rimangono un importante problema di sanità pubblica. Gli agenti più frequentemente isolati sono Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ed Haemophilus influenzae.

ALLARME EPATITE: SCREENING NAZIONALE PER I NATI TRA IL 1969 E IL 1989

Streptococcus pneumoniae è il patogeno più frequente, con un numero di casi in aumento. Le epatiti virali B e C continuano ad avere una notevole rilevanza in termini sia di morbosità sia di mortalità. Il decorso spesso asintomatico e la frequente evoluzione verso la cronicizzazione, con il conseguente sviluppo di gravi complicanze, le rendono particolarmente insidiose.

La disponibilità di un vaccino efficace per l’epatite B e i nuovi farmaci ad azione antivirale diretta di seconda generazione (direct-acting antivirals, DAA) per la cura dell’epatite C rappresentano le principali armi per sconfiggere queste infezioni e raggiungere gli obiettivi previsti nelle Global Health Sector Strategies (GHSS), adottate nel 2016 dall’Assemblea Mondiale della Sanità dell’OMS, che prevedono l’eliminazione delle epatiti virali come minaccia per la salute pubblica entro il 2030.

Negli ultimi decenni i tassi di incidenza di epatite B acuta in Italia hanno mostrato un trend in continua diminuzione, passando da 12 casi per 100.000 abitanti nel 1985 a 0,6 per 100.000 abitanti nel 2016. L’incidenza nel periodo 2017-2020 (rispettivamente: 0,5; 0,44; 0,38; 0,21 per 100.000 abitanti) conferma il trend di stabilità del periodo 2014-2016.

Relativamente all’epatite A, nel biennio 2017-2018 si è verificata una nuova epidemia, che ha interessato prevalentemente uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (men who have sex with men, MSM), con 17.000 casi riportati in 21 Paesi europei e oltre 3.000 casi in Italia (incidenza 6,9 per 100.000 abitanti). Nel 2020 si è osservata una flessione nei valori di incidenza di epatite B ed epatite A, verosimilmente legata a effetti diretti e indiretti della pandemia da Covid-19, quali una minore esposizione ai fattori di rischio dovuta alle misure di contenimento e una ridotta notifica dei casi.

Per indirizzare in maniera efficace gli interventi di prevenzione, si ritiene di fondamentale importanza la sorveglianza epidemiologica delle epatiti B e C, concentrando gli sforzi su quelle fasce della popolazione maggiormente affette dall’infezione, nelle quali è necessario promuovere la diagnosi e l’accesso alle cure. Pertanto, sono state poste in essere iniziative per aumentare l’offerta dei test di screening per poter far emergere le infezioni nascoste, progettate azioni di comunicazione, promosse azioni di prevenzione rivolte ai soggetti appartenenti ai gruppi a rischio.
È stato previsto, in via sperimentale, per gli anni 2020 e 2021, uno screening nazionale gratuito per infezione da HCV destinato a tutta la popolazione nata dal 1969 al 1989. Lo screening rappresenta un intervento chiave per rilevare le infezioni da virus dell’epatite C ancora non diagnosticate (il cosiddetto “sommerso”), migliorare la possibilità di una diagnosi precoce, avviare i pazienti al trattamento onde evitare l’insorgenza di complicanze, nonché interrompere la circolazione del virus impedendo nuove infezioni. Tutti interventi diretti al raggiungimento degli obiettivi di eliminazione delle epatiti virali come minaccia per la salute pubblica entro il 2030.

TETANO, PERTOSSE, MORBILLO, ROSOLIA, VARICELLA

Relativamente alla sorveglianza delle malattie prevenibili da vaccino, i casi confermati di tetano nel periodo 2017-2020 sono stati in totale 72 e sono 2.692 i casi confermati di pertosse (con una media di circa 840 casi/anno nel periodo 2017-2019 e 172 nel 2020).

Nel 2017 sono stati segnalati 5.395 casi di morbillo, ponendo l’Italia al secondo posto per numero di casi segnalati nell’intera Regione Europea dell’OMS. I casi segnalati nel 2018 sono stati 2.681 e 1.627 nel 2019. Nel 2020 sono stati segnalati 103 casi di morbillo, di cui 52 in gennaio, 42 in febbraio e 9 in marzo. Da aprile a dicembre 2020 non sono stati segnalati casi. Nel 2017 sono stati segnalati 5 decessi, di cui 3 bambini sotto i 10 anni di età (rispettivamente 1, 6 e 9 anni) e 2 soggetti adulti, rispettivamente di 25 e 41 anni, tutti non vaccinati. Nel 2018 si sono verificati 8 decessi, di cui 7 persone adulte (età 25-75 anni) e 1 bambino di 10 mesi di età. 

I casi di rosolia segnalati sono stati 68 nel 2017, 21 nel 2018, 22 nel 2019 e 16 nel 2020. Nel 2017 sono stati segnalati due casi di rosolia congenita (uno importato e uno con origine non nota) e uno nel 2018, importato. L’incidenza di rosolia congenita è inferiore a 1 caso per 100.000 nati vivi dal 2013. 

Sono stati segnalati circa 34.700 casi/anno di varicella nel periodo 2017-2019, con un trend in diminuzione per poi arrivare a 4.770 casi segnalati nel 2020. 

I casi di parotite confermati sono stati in media 678/anno nel periodo 2017-2019 e 182 nel 2020.

MENINGITE E PNEUMOCOCCO

Le MIB rimangono un importante problema di sanità pubblica con particolare riguardo a quelle causate da pneumococco, meningococco ed Haemophilus influenzae, prevenibili con la vaccinazione.
Streptococcus pneumoniae è il patogeno più frequente, con un’incidenza media dal 2017 al 2019 pari a 2,74 casi per 100.000 abitanti e un numero di casi in diminuzione (da 1.719 nel 2017 a 1.679 nel 2019).
Nel 2020, anno in cui sono state messe in atto le misure di contenimento per la pandemia da Covid-19, il numero dei casi è sceso a 499. 

Neisseria meningitidis ha un’incidenza che si è mantenuta su valori intorno a una media di 0,3 casi per 100.000 abitanti tra il 2017 (197 casi) e il 2019 (190 casi). Nel 2020 si sono registrati 74 casi. La fascia di età più colpita è quella al di sotto di 1 anno, seguita dai bambini di 1-4 anni e gli adolescenti di 15-24 anni. Il sierogruppo B prevale in tutte le fasce di età, tranne in quella > 64 anni, nella quale prevale il sierogruppo C, secondo sierogruppo circolante in Italia. Si mantengono stabili, con incidenze più basse rispetto ai due sierogruppi principali, i casi dai sierogruppi W e Y. Più raramente sono stati segnalati casi da sierogruppo X 

HIV/AIDS e infezioni sessualmente trasmesse

Dopo più di trenta anni, la situazione presenta profonde variazioni non solo in termini epidemiologici, ma anche per quanto attiene alla realtà socio-assistenziale; inoltre, rimangono ancora questioni irrisolte. Nel periodo 2017-2020, pur avendo riscontrato un calo del numero delle diagnosi HIV, passando da 3.587 nel 2017 a 2.473 nel 2019 con una drastica diminuzione nel 2020 (n = 1.303), l’infezione persiste , con valori rilevanti soprattutto in Lombardia. 

L’età mediana è di 40 anni per entrambi i sessi e l’incidenza più alta è stata riscontrata nelle fasce di età 25-29 anni (5,5 nuovi casi ogni 100.000 abitanti) e 30-39 anni (5,2 nuovi casi ogni 100.000 abitanti).
In termini di incidenza l’Italia si posiziona lievemente al di sotto della media dei Paesi dell’Unione Europea. La maggior parte delle nuove diagnosi è attribuibile ai rapporti sessuali non protetti da preservativo, che costituiscono più dell’80% di tutte le segnalazioni. Dal 2017 aumenta la percentuale di soggetti a cui viene diagnosticata tardivamente l’infezione da HIV, in particolare quella con un numero di linfociti CD4 inferiore a 350 cell/µl passa da 55,8% nel 2017 al 60% nel 2020.

OTTO CONTAGIATI SU 10 IGNORANO LA PROPRIA SIEROPOSITIVITA’

Nel periodo 2017-2020 si è osservato un calo delle diagnosi di AIDS, passando da 801 nel 2017 a 625 nel 2019 e a 428 nel 2020. La percentuale di soggetti che alla diagnosi di AIDS ignoravano la propria sieropositività è aumentata nel tempo, passando dal 73,9% nel 2017 all’80,4% nel 2020.
In Italia, nonostante siano stati raggiunti buoni risultati nel ridurre la diffusione dell’HIV e nell’implementare la terapia, l’HIV continua a rappresentare un importante problema di salute pubblica. Al fine di contrastare l’infezione da HIV e raggiungere gli obiettivi fissati da OMS e UNAIDS (fine dell’epidemia da AIDS nel 2030) appare urgente implementare piani di prevenzione, attraverso la corretta informazione, la formazione in ambito scolastico e in tutti i luoghi di aggregazione ove le popolazioni più vulnerabili siano maggiormente raggiungibili. 

Per quanto riguarda le infezioni sessualmente trasmesse (IST), dal 2017 si rileva una diminuzione del numero di soggetti con un’IST confermata. Nello specifico, tra il 2019 e il 2020 la riduzione è stata del 22,9%. Negli ultimi quattro anni si evidenzia una riduzione costante del numero di casi di sifilide primaria e secondaria, di sifilide latente, di herpes genitale e di condilomi ano-genitali.
Solo tra gli MSM si osserva un aumento di casi nel 2020, in particolare per clamidia, gonorrea, sifilide primaria e secondaria, sifilide latente ed herpes genitale. Le segnalazioni di gonorrea sono raddoppiate negli ultimi cinque anni. In particolare, nel 2019 rispetto al 2000 i casi di gonorrea sono aumentati di circa tre volte e mezzo, sia negli MSM sia nelle donne. Infine, nel 2020 la prevalenza di infezione da HIV tra le persone con un’IST confermata è stata circa cinquanta volte più alta di quella stimata nella popolazione generale italiana.
Al fine di prevenire e controllare la diffusione delle IST nel nostro Paese, sarebbe auspicabile la pianificazione di una strategia nazionale per il controllo delle IST al fine di favorire la diagnosi e il trattamento precoce delle IST, nonché l’attivazione di programmi di sorveglianza dei comportamenti.

TUBERCOLOSI, WEST NILE, DEGUE, ZIKA, CHIKUNGUNYA, EBOLA

Le malattie infettive emergenti e riemergenti come la tubercolosi (TBC), molte zoonosi, le arbovirosi o malattie quale quella da virus Ebola rappresentano una sfida globale per la sanità pubblica.

Riguardo alle zoonosi, per infezioni quali brucellosi dei bovini e ovicaprini, tubercolosi, salmonellosi e trichinellosi, sono in vigore in Italia Piani nazionali pluriennali di eradicazione nelle specie sensibili, mentre per altre infezioni sono disposti Piani specifici per la rapida eradicazione della malattia (per es., la rabbia), in alcuni casi approvati e cofinanziati dalla Comunità Europea (malattie a eziologia prionica).

Per quanto concerne le malattie trasmesse da vettori che rappresentano oltre il 17% di tutte le malattie infettive, con più di 700.000 morti l’anno, nel 2017 la World Health Assembly ha approvato la Risoluzione “Global vector control response 2017-2030”, che promuove una strategia globale contro i vettori basata sia sul miglioramento delle capacità di controllo, di sorveglianza e di coordinamento delle azioni, sia sull’integrazione intersettoriale.  La Commissione Europea, inoltre, dal 2018 ha incluso nell’elenco delle malattie umane trasmissibili soggette a sorveglianza europea infezioni quali Chikungunya, Dengue, neuroborreliosi di Lyme e Zika. 

Riguardo infine alla malattia da virus Ebola dal 2016 l’OMS ha segnalato quattro nuovi focolai nella Repubblica Democratica del Congo, tra cui il secondo più grande focolaio mondiale di malattia da virus Ebola (2018-2020), con 3.470 casi e 2.287 decessi.

 Tra le principali novità riguardanti la tubercolosi, in diverse Regioni dal 2017 la sorveglianza epidemiologica con obbligo di segnalazione dei casi viene attuata secondo criteri clinici, di laboratorio ed epidemiologici stabiliti a livello europeo, mediante l’inserimento nel nuovo Sistema di segnalazione delle malattie infettive (PREMAL).

Riguardo invece alle zoonosi, sono da riportare diversi traguardi: il Piano relativo alla sorveglianza dei sierotipi di salmonella rilevanti per la salute pubblica, che indica le misure sanitarie da adottare sui gruppi di animali risultati positivi nell’ambito di accertamenti eseguiti in autocontrollo o durante controlli ufficiali, ha permesso di ridurne la prevalenza al di sotto dei limiti fissati. 

Il Piano per la brucellosi bovina/bufalina/ ovi-caprina e la tubercolosi bovina e l’applicazione dei piani dedicati hanno consentito di raggiungere e mantenere nelle Regioni del Nord/Centro la qualifica di territorio indenne e di proseguire nel processo di eradicazione nei territori del Centro-Sud.

 Infine, per la rabbia silvestre in Italia è costantemente attiva la sorveglianza degli animali domestici e selvatici, specialmente al confine orientale italiano per impedire l’introduzione di animali infetti dall’Est Europa. In particolare nei domestici è attiva la sorveglianza di cani e gatti con sintomi nervosi e l’obbligo di osservazione di 10 giorni dei cani morsicatori. Mediante tale attività di controllo nel 2020 il Centro nazionale di referenza della rabbia presso l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale (IZS) delle Venezie Padova ha identificato il primo caso in Unione Europea da Caucasian bat lyssavirus in un gatto del Comune di Arezzo con sintomatologia neurologica.

Per la prevenzione, sorveglianza e controllo delle arbovirosi, trasmesse da artropodi, è in vigore sul territorio nazionale il Piano Nazionale di prevenzione, sorveglianza e risposta alle Arbovirosi (PNA) 2020-2025, con attenzione in particolare ai virus West Nile e Usutu, trasmessi principalmente da zanzare del genere Culex spp., ai virus Chikungunya, Dengue e Zika, trasmessi da zanzare del genere Aedes, al virus dell’encefalite da zecche (tick borne encephalitis, TBE), trasmesso da zecche del genere Ixodes, e il virus Toscana, trasmesso da flebotomi. Il PNA, in ottica di One Health, prevede una sorveglianza delle arbovirosi integrata umana, veterinaria ed entomologica nell’ambito dei settori epidemiologico, virologico e della sicurezza di sangue e trapianti. Promuove, inoltre, la sorveglianza nazionale delle specie di zanzare invasive e il monitoraggio delle resistenze agli insetticidi. 

Nel 2018 in Europa si è realizzata la più vasta epidemia da virus West Nile mai riscontrata, con un numero particolarmente elevato di casi in Italia (618 casi confermati di infezione confermata, di cui 244 neuroinvasivi e 49 decessi). Una casistica importante si registra anche quest’anno, con eventi in netta crescita lungo tutto il periodo estivo. In Italia sono stati inoltre rilevati cluster epidemici da virus non endemici: Chikungunya (2007, 2017) e Dengue (2020).

MALATTIE TRASMISSIBILI CON GLI ALIMENTI

Nel 2017, la zoonosi più notificata in Italia è stata la salmonellosi; sono stati segnalati al Ministero della salute 3.347 casi confermati; nel triennio 2018-2020 è stata registrata una diminuzione dei casi passando da 3.635 casi del 2018 a 2.713 casi nel 2020. 

Nel 2020, il 27,4% dei casi di salmonellosi è stato a carico della classe di età 0-4 anni, il 25,8% della classe di età 5-14 anni e il 26,2% sono stati i casi con età ≥ 65 anni. Dai dati raccolti dal sistema di notifica nazionale delle malattie infettive si evidenzia che il numero dei casi di salmonellosi è in diminuzione a partire dal 2008. 

La distribuzione per età dei casi di listeriosi è stata indicativa di un’incidenza dell’infezione più elevata nei gruppi di popolazione a rischio; infatti, nel 2017, il 4,4% dei casi segnalati è stato a carico di bambini di età inferiore all’anno e negli anziani ≥ 65 anni (61%); il dato è simile al periodo esaminato dal 2007 al 2016. Nel triennio successivo i casi sono stati: 178 casi nel 2018, 202 casi nel 2019 e 155 casi nel 2020. Nel 2018 sono stati segnalati e confermati in laboratorio 26 casi di botulismo.

Le malattie a tramissione alimentare saranno, pertanto, segnalate a livello centrale tenendo conto dei criteri clinici, di laboratorio ed epidemiologici stabiliti a livello europeo e pertinenti per ciascuna malattia. Nel PNP 2020-2025, le malattie a trasmissione alimentare sono state ricomprese nel macro obiettivo relativo alle malattie infettive prioritarie e sono stati individuati specifici indicatori di monitoraggio delle azioni di prevenzione, sorveglianza e controllo, nonché di formazione del personale sanitario nell’ottica di favorire la massima integrazione tra i servizi territoriali di prevenzione sanitaria e i servizi territoriali dedicati all’igiene degli alimenti e alla sicurezza alimentare.