Gli aneurismi dell’aorta toracica: devo operarmi anche se non ho alcun sintomo?

Dopo aver trattato la stenosi aortica, il chirurgo Giangiuseppe Cappabianca dirigente Medico presso la Cardiochirurgia dell’Ospedale Circolo di Varese, Asst Sette Laghi, prosegue il percorso nella chirurgia cardiovascolare discutendo un’altra patologia comune nella popolazione adulta: gli aneurismi dell’aorta toracica.

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Cosa sono gli aneurismi?

Un aneurisma aortico è una dilatazione anomala e permanente di un tratto dell’aorta, il principale vaso sanguigno del corpo umano, responsabile della distribuzione del sangue a tutti gli organi del nostro corpo.

L’aorta inizia dal cuore e si suddivide in due parti principali: una situata nel torace (aorta toracica) e una nell’addome (aorta addominale). Un qualunque tratto di arteria si definisce aneurismatico quando il diametro della dilatazione supera almeno del 50% il diametro atteso per quel segmento.

Si stima che circa il 12% della popolazione presenti un segmento dell’aorta di diametro superiore al normale, ma solo nell’1,2% dei casi questa dilatazione raggiunge le dimensioni di un vero e proprio aneurisma.

Questa condizione è leggermente più frequente negli uomini e si manifesta principalmente dopo i 60 anni, età dopo la quale vengono diagnosticati il 62% degli aneurismi. Tuttavia, esiste un significativo numero di casi anche nella fascia tra i 35 e i 60 anni (34%), mentre al di sotto dei 35 anni si tratta di un’evenienza piuttosto rara (4%). Indipendentemente dall’età esistono delle condizioni che aumentano la probabilità di sviluppare un aneurisma nel corso della vita.

Quali fattori aumentano la probabilità di sviluppare un aneurisma?

La dilatazione di un vaso sanguigno è generalmente causata da una combinazione di fattori, tra cui l’aumento della pressione arteriosa all’interno del vaso associata a una maggiore fragilità della parete vascolare.

L’ipertensione arteriosa è una condizione molto diffusa, presente in circa un terzo della popolazione tra i 40 e i 70 anni. L’aumento della pressione esercita uno stress costante sulla parete dell’aorta, contribuendo alla sua progressiva dilatazione.

Numerose condizioni possono rendere la parete aortica più fragile e predisporla alla dilatazione.
La familiarità rappresenta un fattore di rischio significativo: avere parenti di primo o secondo grado affetti da aneurisma aortico, già operati per questa patologia o con una storia di morte improvvisa, aumenta sensibilmente la probabilità di esserne portatori.
La bicuspidia della valvola aortica, una malformazione molto comune nella popolazione generale (2-3%), è associata a un rischio maggiore di sviluppare aneurismi.
Esistono inoltre vere e proprie malattie genetiche come la Sindrome di Marfan, che è causata dall’alterazione dei geni responsabili delle proteine elastiche dell’aorta e aumenta notevolmente  il rischio di sviluppare aneurismi e rotture spontanee.

Tra le condizioni acquisite nel corso della vita, la più frequente è l’aterosclerosi: l’accumulo di placche all’interno della parete vascolare, che, come è noto, può ostruire i vasi di piccolo calibro, può invece indebolire la parete dei vasi di grande calibro come l’aorta.

Esistono inoltre malattie infiammatorie dei vasi sanguigni, legate all’iperattivazione del sistema immunitario, come le vasculiti autoimmuni. Sebbene rare, queste patologie si manifestano più frequentemente nelle donne in giovane età e aumentano la probabilità di sviluppare aneurismi.  Infine, alcune infezioni, come tubercolosi e sifilide, possono colpire e indebolire la parete dell’aorta. Queste condizioni, un tempo rare nei paesi occidentali, stanno tornando a essere segnalate a causa dei flussi migratori provenienti da paesi in cui sono ancora endemiche.

Quali sono i sintomi di un aneurisma?

Nella maggior parte dei casi, gli aneurismi dell’aorta toracica sono completamente asintomatici. Si stima che oltre il 70% dei pazienti non manifesti sintomi evidenti fino a quando l’aneurisma non raggiunge una dimensione critica.

Quando i sintomi si presentano, i più comuni includono un dolore toracico non necessariamente legato allo sforzo o sintomi da compressione degli organi vicini, come difficoltà respiratorie o tosse, causati dalla pressione esercitata dall’aneurisma sulle vie aeree. In alcuni casi, si può verificare un cambiamento o un abbassamento del tono della voce, dovuto alla compressione del nervo che controlla le corde vocali.

La maggior parte degli aneurismi viene scoperta in modo casuale, durante esami eseguiti per altri motivi, come una radiografia del torace, un ecocardiogramma o una tomografia computerizzata (TC) del torace.
Quando sorge il sospetto di un aneurisma o in presenza di sintomi, l’esame diagnostico più accurato è l’angio-TC dell’aorta con mezzo di contrasto. Questa tecnica consente di valutare con precisione non solo il diametro e l’estensione dell’aneurisma, ma anche i suoi rapporti con gli organi circostanti.

Perché devo operarmi anche se non ho alcun sintomo?

Arriviamo alla domanda centrale di questo articolo: nella medicina moderna qualsiasi intervento chirurgico viene proposto al paziente con due obiettivi: eliminare o ridurre i sintomi oppure, in assenza di sintomi, aumentare l’aspettativa di vita. Si pensi, per analogia, alla chirurgia dei tumori asintomatici.

Anche se asintomatici, gli aneurismi dell’aorta toracica possono diventare estremamente pericolosi quando raggiungono determinate dimensioni, poiché aumenta il rischio di rottura spontanea o di dissezione dell’aorta. Queste due patologie acute presentano una mortalità superiore al 50% nelle prime 24-48 ore dall’insorgenza.

In generale, l’intervento di sostituzione del tratto di aorta malato viene raccomandato quando il rischio di rottura spontanea dell’aneurisma supera il rischio dell’intervento chirurgico.

Secondo le linee guida della Società Europea di Chirurgia Cardio-toracica (EACTS), l’intervento è generalmente indicato quando il diametro dell’aneurisma supera i 55 mm. Tuttavia, ci sono situazioni specifiche in cui l’intervento può essere consigliato già a partire da un diametro di 50 mm. Tra queste circostanze rientrano:

• Rischio chirurgico più basso: ad esempio, nei pazienti di età inferiore a 50 anni e senza altre patologie rilevanti.
• Presenza di fattori di rischio aggiuntivi per la rottura: come la bicuspidia della valvola aortica, l’ipertensione arteriosa non controllata, una forte familiarità o una predisposizione genetica agli aneurismi.
• Crescita rapida dell’aneurisma: un aumento di oltre 3 mm in un anno, rilevato in due TC consecutive durante il monitoraggio della patologia.
• Comparsa di sintomi: dolore toracico, difficoltà respiratorie o cambiamenti della voce, che possono indicare un rapido peggioramento del quadro clinico.

In tutti questi casi, l’intervento diventa una misura preventiva fondamentale per ridurre il rischio di complicanze potenzialmente fatali.

Se non ho ancora indicazione all’intervento, posso stare tranquillo?

Non del tutto. Anche se l’aorta non ha ancora raggiunto il diametro di 50 mm, esiste comunque un rischio di rottura a qualsiasi dimensione, sebbene sia significativamente più basso. Ad esempio, per aneurismi con un diametro compreso tra 40 e 50 mm, il rischio annuale di rottura è stimato intorno all’1-2%, un valore comunque inferiore rispetto al rischio di vita dell’intervento chirurgico.

In questa fase, le principali misure preventive da adottare sono due:

1. Controllo rigoroso della pressione arteriosa: è fondamentale monitorare i valori pressori e ottimizzare la terapia per ridurre lo stress sulla parete aortica.
2. Monitoraggio strumentale regolare: tramite angio-TC che, su indicazione dello specialista, può essere ripetuta a intervalli variabili tra 3 e 12 mesi a seconda del quadro clinico.

Queste strategie permettono di ridurre il rischio di complicanze e di individuare tempestivamente eventuali segnali di progressione della patologia.

Come vengono effettuati gli interventi sull’aorta toracica? Posso evitare un grosso intervento e cavarmela con un “taglietto”?

L’obiettivo principale dell’intervento è sostituire o escludere dalla circolazione il tratto di aorta dilatato. Tuttavia, la tecnica utilizzata dipende dalla posizione dell’aneurisma lungo l’aorta toracica, che a sua volta si suddivide in tre sezioni principali:

• Aorta prossimale: comprende il tratto che parte dal cuore e include il bulbo aortico, da cui nascono le arterie coronarie, e l’aorta ascendente.
• Arco aortico: da cui originano i vasi diretti al cervello (le carotidi) ed alle braccia.
• Aorta discendente: il tratto finale dell’aorta toracica, che collega l’arco aortico all’aorta addominale e dà origine ai vasi per la colonna vertebrale.

La chirurgia degli aneurismi dell’aorta prossimale e dell’arco aortico viene eseguita dal cardiochirurgo in anestesia generale, con l’apertura del torace mediante la divisione dello sterno (sternotomia) e l’utilizzo della macchina cuore-polmoni. L’intervento consiste nella sostituzione del tratto di aorta aneurismatico con una protesi in Dacron (un tessuto simile a quello delle vele) e nel reimpianto sulla protesi dei vasi sanguigni che originano dall’aneurisma.

Il trattamento degli aneurismi dell’aorta discendente può essere invece effettuato in modo meno invasivo mediante l’impianto di uno stent endovascolare chiamato endoprotesi: questo dispositivo esclude l’aneurisma dalla circolazione, riducendo così il rischio di rottura. La procedura è effettuata dai chirurghi vascolari insieme ai radiologi interventisti senza necessità di aprire il torace. L’endoprotesi può essere infatti introdotta mediante una piccola incisione a livello dell’inguine, facendola avanzare fino all’aorta attraverso le arterie delle gambe.

Infine, gli aneurismi localizzati nella zona di passaggio tra l’arco aortico e l’aorta discendente possono essere trattati con procedure ibride che coinvolgono cardiochirurghi, chirurghi vascolari, radiologi interventisti e cardioanestesisti, il cosiddetto Aortic Team, e prevedono sia l’apertura del torace sia l’inserimento di stent endovascolari. Questo approccio combinato permette di trattare aneurismi complessi e molto estesi con maggiore efficacia e minore invasività.

Conclusioni

Gli aneurismi dell’aorta toracica rappresentano una patologia potenzialmente rischiosa e spesso asintomatica fino a fasi avanzate. Anche in assenza di sintomi, il rischio di rottura aumenta proporzionalmente alle dimensioni dell’aneurisma, rendendo necessario l’intervento chirurgico quando il diametro supera 50-55 mm.

Nei pazienti portatori di dilatazioni aortiche inferiori ai 50 mm è fondamentale mantenere un controllo rigoroso della pressione arteriosa e monitorare regolarmente la situazione mediante l’angio-TC dell’aorta. Il trattamento chirurgico dell’aneurisma varia in base alla sua localizzazione: mentre gli aneurismi prossimali e dell’arco richiedono interventi più invasivi, quelli dell’aorta discendente possono essere trattati con tecniche meno invasive, come l’endoprotesi.