Economia della Salute, il professor Salvatore: “La sostenibilità del SSN è compito difficile. Iniziare a discuterne, per poi agire concretamente”

«Da un evento come gli Stati Generali dell’Economia della Salute non ci si può aspettare che escano soluzioni». È questa la premessa da cui parte Vincenzo Salvatore, Professore Ordinario di Diritto dell’Unione Europea presso il Dipartimento di Economia dell’Università degli Studi dell’Insubria nel commentare la tre giorni in programma dal 19 al 21 marzo alle Ville Ponti di Varese.

Non è una critica, è una misurazione realistica delle aspettative: un programma fitto, relatori qualificati, temi di portata nazionale. Ma un solo incontro, per quanto ricco, non risolve le contraddizioni strutturali di un sistema che ha cinquant’anni di storia e altrettanti di aggiustamenti non sempre sistematici. Il valore dell’iniziativa si misurerà su altro: sulla capacità di lanciare segnali chiari, di avviare tavoli di lavoro per approfondimenti e, soprattutto, di trasformarsi in un appuntamento annuale per verificare i risultati raggiunti.

Il programma, riconosce il professor Salvatore, è fittissimo. Ci sono i temi giusti, ci sono le persone giuste: «Quello che si può ragionevolmente chiedere a ciascun panelist è di dare indicazioni di direzione, non soluzioni, ma orientamenti. Su dove si vuole andare, come si intende arrivarci, e chi si impegna a farlo. Se questa triplice indicazione emergerà dai lavori, l’evento avrà già fatto molto. Se invece si chiuderà come una passerella qualificata, con personaggi di valore ma senza un filo che lega il presente al futuro, resterà una buona occasione persa».

IL SSN HA CINQUANT’ANNI: UN MODELLO DA RIPENSARE

Il punto di partenza del ragionamento del professor Salvatore, per lungo tempo a capo del Servizio Giuridico di EMA, è storico e costituzionale insieme: «Il Servizio Sanitario Nazionale sta per compiere cinquant’anni. È stato costruito sul modello del National Health Service inglese, teoricamente il migliore che esista: universale, finanziato dalla fiscalità generale, accessibile a tutti senza distinzioni di reddito o condizione. L’articolo 32 della Costituzione ne fa un diritto fondamentale della persona ma anche, e soprattutto, un interesse della collettività. Non un diritto individuale da rivendicare, ma qualcosa di cui lo Stato si fa carico perché la salute di ciascuno è una condizione per il benessere di tutti».

«Il problema – commenta ancora il giurista – è che quel modello, nella sua forma originaria, non regge più. Non per un difetto di concezione, la visione rimane la più giusta, ma per il peso crescente delle variabili che non erano state messe in conto nel 1978: l’invecchiamento della popolazione, la cronicizzazione delle malattie, il costo della ricerca farmaceutica, l’esplosione delle tecnologie diagnostiche. Trent’anni fa, una parte significativa di queste sfide semplicemente non esisteva, perché la popolazione non raggiungeva l’età in cui si manifestano. Oggi l’età media si è alzata, e, con essa, la domanda di prestazioni sanitarie in modo strutturale e inarrestabile».

PUBBLICO, PRIVATO E ASSICURAZIONI: I MODELLI MISTI COME VIA OBBLIGATA

Di fronte a questa realtà, Vincenzo Salvatore identifica con chiarezza il dilemma: «Mantenere l’universalità, altrimenti si scivola verso il modello americano dove la salute è una questione di reddito, restando fedeli all’impronta pubblicistica della Costituzione, ma trovando il modo di far concorrere risorse aggiuntive al sistema, senza escludere chi non può permettersele. La via passa necessariamente per modelli misti che coinvolgano le assicurazioni sanitarie, le casse di previdenza e i contratti collettivi, sul modello già parzialmente sperimentato in Lombardia. Chi può assicurarsi lo fa; chi non ha i mezzi può contare su un sostegno dello Stato, del datore di lavoro o di meccanismi solidaristici che garantiscano comunque la copertura. Non gratuità assoluta per tutti, ma tutela universale attraverso strumenti differenziati. È la direzione che la Gran Bretagna ha già imboccato, consapevole che anche il NHS non può reggersi da solo. L’Italia ci arriverà, prima o poi: meglio farlo con un ragionamento condiviso piuttosto che per forza di inerzia».

In questo quadro, il tema del pendolarismo sanitario merita un’attenzione che spesso manca nelle analisi: «La salute è organizzata a livello regionale, e le spese sanitarie assorbono tra il 75 e l’80% dei bilanci regionali. Ma la programmazione regionale si basa su stime demografiche che non riescono a tener conto di un dato sfuggente: le persone si muovono. I flussi di pazienti che attraversano i confini regionali, verso le strutture di eccellenza lombarde, per esempio, sono enormi e largamente imprevedibili. La gente sulla salute non risparmia: se pensa di ricevere cure migliori altrove, ci va. Nessun modello di finanziamento regionale funziona davvero finché questo dato non viene messo al centro della programmazione»ı.

I FARMACI: DA COSTO A INVESTIMENTO

C’è un cambio di paradigma che Salvatore considera urgente e ancora troppo poco presente nel dibattito: smettere di considerare i farmaci esclusivamente come una voce di costo e cominciare a valutarli come investimenti. «Quando un farmaco porta alla guarigione, e oggi molte terapie oncologiche innovative lo fanno davvero, il costo immediato va messo in relazione con il risparmio di lungo periodo: meno ricoveri, meno complicanze, meno prestazioni downstream. Una contabilità sanitaria che ragioni solo sulla spesa farmaceutica dell’anno corrente è una contabilità miope. Questo cambio di approccio non è solo culturale: richiede strumenti di valutazione comparativa tra sistemi diversi, analisi di lungo periodo, dati condivisi. Ed è il tipo di lavoro serio e comparativo che, mi auguro emerga, dai tavoli varesini come agenda per i mesi successivi».

PERCHÉ VARESE, E PERCHÉ ADESSO

La scelta di Varese come sede non è casuale e il docente dell’Università dell’Insubria lo sottolinea: «Ci sono convergenze che rendono la città lombarda una vetrina particolarmente significativa per questo dibattito: la Lombardia è la regione con la spesa sanitaria più alta d’Italia, la figura del presidente Fontana come interlocutore regionale di primo piano, la presenza del consigliere Monti in AIFA  e la presenza del ministro Giorgetti titolare del dicastero dell’Economia tra gli ospiti dell’evento. Economia e salute: la coincidenza non è solo nel titolo della manifestazione, è nella composizione di chi si siede al tavolo. Varese diventa così non solo una sede ospitante, ma una vetrina per la divulgazione dello stato dei fatti e, ci si augura, degli adempimenti che ne seguiranno».

È qui che il professor Salvatore individua la funzione più preziosa di un appuntamento fisso e annuale: la forma mobilizzatrice dell’impegno assunto: « Chi partecipa, chi firma un documento, chi si impegna pubblicamente a seguire un tema su un palco nazionale, si trova poi con una responsabilità difficile da eludere. Se l’anno prossimo ci si ritrova alle Ville Ponti e si torna sugli stessi temi, bisognerà dire cosa è stato fatto nel frattempo. È questo meccanismo di accountability pubblica, più che i contenuti di qualsiasi singolo panel, che potrebbe rendere gli Stati Generali di Varese qualcosa di più di una passerella, per quanto qualificata».